毛髪再生認定医療施設 男性AGA・女性薄毛・円形脱毛症-広島中央クリニック

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未成年の方へ

未成年の方が、薄毛治療を希望される際には、保護者の同意が必要となります。
保護者の方と同伴の場合は同意書は必要ありません。
保護者の方が同伴できない場合は保護者同意書をお持ちいただければ、未成年の方でも治療を受けることができます。身分証として運転免許証や学生証をお持ちいただいておりますが、当院からご両親へ連絡することはありません。

お支払いは現金・クレジットカード・医療ローン(高校生以下不可)もご利用いただけますので、まずは診察からお気軽にご相談下さい。医療ローンの場合は18歳~19歳の方は保護者同伴で審査可能です

保護者同意書

プリンターお持ちの方

こちらからダウンロードしプリントアウトしてください。(PDFファイル)

未成年の方へ保護者同意

プリンターがない、またはプリントアウトが出来ない方

お手持ちのレポート用紙や便せんなどの紙に、保護者の方の直筆で「中央クリニック」宛てにて、タイトルとして『同意書』とご記入頂き、『○○(治療を受ける方のご氏名)薄毛治療を承諾します。』といった手術・治療を承諾している趣旨の文章と、承諾書の記入日保護者の方の住所電話番号ご氏名の記載とご捺印したものをお持ちください。

ご不明な場合は、お気軽にお問い合わせください。

お電話でのご相談・ご予約

ご相談、ご予約はお電話にて専門の毛髪カウンセラーが対応させていただきます。(9:30~20:00)0120-088-407

メールフォームでのご相談・ご予約

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■お問い合わせ目的 予約or相談 

■以前、当院へのご来院、お問い合わせはございますか?  
 今回初めて 来院経験あり 電話相談あり メール相談あり

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■希望日時 メール予約の場合のみ
インターネットでのご予約は、本日より2日後以降30日以内の希望日と限らせていただきます。 それ以外でのご希望日の場合は、お電話にて承ります。

診察当日治療を希望されますか?

ご来院希望予約日時 第1希望日
 ※メール予約の場合

時間帯 (第1希望来院可能時間)
 ※メール予約の場合

ご来院希望予約日時 第2希望日

時間帯 (第2希望来院可能時間)

ご来院希望予約日時 第3希望日

時間帯 (第3希望来院可能時間)

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■お名前

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■性別
 男性 女性

■メールアドレス (半角英数)
予約状況を確認後、ご予約受付完了のお知らせを、メールでご連絡させていただきます。
アドレス間違いや拒否設定などでメール送信が出来ない場合は担当者より直接お電話おかけいたします。
【入力例】:foo@example.com

連絡先(携帯番号)  
 

■お住まい(番地不要) 

例:広島県広島市中区銀山町
 

■ご希望・ご相談治療項目 (複数選択可) 
 プロペシア(男性) パントガール(女性) ミノキシジル ハーグ療法 プラセンタカプセル 育毛シャンプー AGA遺伝子検査 その他

■ご相談詳細 (再診の方でお薬ご希望の方は、種類と数などをご記入ください) 

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